Formación Continuada

LOS RETOS CLÍNICOS EN EL TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES ODONTOLÓGICOS MUY MAYORES

Los profesionales de la odontología están viendo cómo aumenta el número de pacientes de edad muy avanzada en sus consultas, lo que les obliga a tener en cuenta ciertos problemas relacionados con la edad que pueden afectar el tratamiento odontológico. Un número importante de aspectos preocupantes pueden tener influencia tanto en el plan de tratamiento como en el tratamiento en sí mismo. Es típico que los ancianos muy mayores tengan menos recursos económicos con que poder financiar el tratamiento odontológico. Por ejemplo, en Estados Unidos los ancianos muy mayores (mayores de 85 años) tienen dos veces más posibilidades de que sus ingresos estén al nivel o por debajo del nivel considerado de pobreza en relación a los ancianos de 65-74 años (32 frente al 16%). La merma de las capacidades fisiológicas relacionadas con la edad pueden disminuir los márgenes terapéuticos de seguridad de muchos medicamentos y aumentar la susceptibilidad a la infección. En los ancianos muy mayores es común la presencia de enfermedades crónicas; los odontólogos deben estar al di'a y suficientemente familiarizados con enfermedades tan frecuentes como la hipertensión arterial y los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardíacas, la diabetes mellitus, las enfermedades mentales, la comorbilidad (asociación de 2 o más enfermedades en un mismo paciente), el aumento en el uso de medicamentos y los tratamientos médicos poco coordinados entre sí. Es también importante saber identificar muchas alteraciones orgánicas que en el anciano se presentan de forma atípica y con signos y síntomas a menudo poco evidentes. Por ejemplo, el infarto de miocardio sin dolor en el pecho, el tromboembolismo pulmonar sin taquipnea, la neumonía sin fiebre y el síndrome confusional como signo principal en patologías como la insuficiencia cardíaca congestivo, la endocarditis y las reacciones adversas a medicamentos.

La valoración del paciente muy mayor debería incluir la minuciosa exploración de cualquier queja importante (por ejemplo, duración, cronología, factores de exacerbación, la probabilidad de que la queja sea exagerada o muy pequeña), así como de las necesidades que el paciente expone, sus prioridades de tratamiento y las expectativas que tiene en relación al éxito del tratamiento. En especial, el odontólogo debería evaluar las necesidades odontológicas dentro de¡ contexto de la función, la sintomatología, la patología y la estética. Se debe preguntar cuál es el uso que hace de los servicios odontológicos, su satisfacción con tratamientos dentales previos y con sus odontólogos y su implicación en hábitos de comportamiento preventivos. El examen intraoral del paciente muy mayor debería enfatizarse en problemas tales como la xerostomía, las caries rad'iculares y coroneles, la enfermedad periodontal, el grado de reabsorción de las crestas alveolares, las lesiones inducidas por prótesis o estomatitis, el cáncer oral y la función masticatorio.

El proceso de toma de decisiones clínicas puede alterarse justificadamente partiendo de un plan teórico "ideal" que surge a través de la consideración lógica de 10 variables que pueden condicionar el pronóstico: a) los deseos y expectativas del paciente; b) el tipo y la severidad de las necesidades dentales del paciente; c) el impacto de los problemas en la calidad de vida del paciente; d) la probabilidad de resultados positivos del tratamiento (incluyendo cualquier posibilidad de iatrogenia); e) la disponibilidad de alternativas al tratamiento razonables y menos complejas; f) la capacidad del paciente para tolerar el estrés del tratamiento (dependiendo de su estado fisiológico y médico); g) la capacidad del paciente para mantener su salud bucodental; h) la capacidad financiera del paciente y otros recursos; i) la habilidad del dentista (incluyendo recursos tales como su destreza y equipamiento), y j) otras cuestiones pertinentes. Se han identificado un número de problemas y soluciones que pueden ayudar a proveer tratamiento dental a los ancianos más mayores. Por ejemplo, en el carcinoma escamoso oral (CEO) no se ha evidenciado demasiada mejora en las cifras de supervivencia de las lesiones diagnosticadas en estadios avanzados (síntomas, mayores de 2 cm). El retraso en el tratamiento es consecuencia tanto de los pacientes como de los odontólogos: aproximadamente un tercio de los pacientes lo demorarán más de 3 meses y un tercio de los odontólogos retrasarán su diagnóstico al menos 3 semanas al aplicar tratamientos antibióticos, ajustando dentaduras, etc.

Los pacientes con riesgo de CEO serían varones mayor-es de 40 años, grandes fumadores y bebedores, con cáncer del tracto aerodigestivo previamente, uso frecuente de enjuagues con más de un 25% de alcohol y con ocupaciones tales como fontaneros, trabajadores del metal o de la industria textil. No han demostrado ser factores de riesgo llevar dentadura, tener problemas en la misma, úlceras en la boca, erosiones de la mucosa, enfermedad periodontal previa y encías sangrantes. La leucopiasia es la lesión premaligna más prevalente y un 10-20% se convierten en dispiasias malignas. La mayoría de las lesiones se sitúan en un 25% de territorios orales (por ejemplo, suelo de la boca, área ventrolateral lingual, paladar blando). Los índices de supervivencia a los 5 años son de un deprimente 52% (5 veces menos que todas las neoplastias mayores) y, por lo tanto, las estrategias de detección deberían vigilar factores de riesgo como la situación en la boca, el aspecto de la leucopiasia (roja o blanca, ulcerada, exofílica o endofítica) y el uso del azul de toludina en la consulta como prueba de referencia. El azul de toludina es una prueba complementaria que no reemplaza a la biopsia, que tiene una elevada sensibilidad (2% de falsos negativos) y una especificidad moderada (30% de falsos positivos).

Los pacientes ancianos más mayores con prótesis articulares pueden plantear un dilema para el odontólogo, Muchos cirujanos ortopedas todavía recomiendan la profilaxis antibiótico antes de un tratamiento odontológico a pesar de que no se ha comprobado su eficacia y, en cambio, se tiene la clara evidencia de que los antibióticos pueden ocasionar hipersensibilidad/anafilaxia, surgen resistencias y suprimen la flora oral. Los odontóiogos deberían reconocer que la decisión final es suya propia, con el consentimiento informado del propio paciente. Los expertos sugieren que en pacientes con prótesis articulares se debe: a) tratar las enfermedades dentales antes de la cirugía articular; b) tratar rápidamente las infecciones orales agudas en pacientes con prótesis articulares; c) no realizar profilaxis antibiótica en la mayori'a de los pacientes; d) en los pacientes de "alto riesgo" usar enjuagues de ciorhexidina antes de practicar extracciones y tratamientos periodontales y posible cobertura antibiótico y e) si deben usarse antibióticos, administrar una única dosis de amoxicilina o cefalexina (2 g de ambas) o clindamicina (600 mg). En los pacientes con problemas cardíacos que requieran profilaxis antibiótico hay que programar la visita al menos con una semana de antelación para limitar la presentación de organismos resistentes. Si es en la misma semana, prescribir antibióticos alternativos. En los pacientes que rehusan tomar antibióticos, la obligación del odontólogo es recomendar unas directrices, tener el consentimiento informado del paciente y dicho rechazo debería estar documentado y firmado por aquél. Si el paciente y el dentista se olvidan de hacerlo al principio, muchas autoridades creen que el documento es útil firmado hasta 4 horas después del tratamiento.

Los tratamientos odontológicos de¡ paciente con enfermedad de Alzheimer son especialmente difíciles. Se sugiere tratar los problemas odontológicos de estos pacientes en el estadio más precoz posible de la enfermedad, implicando y delimitando el papel de los miembros de la familia y de cualquier otro cuidador en materia de higiene oral, llevando a cabo tratamientos preventivos agresivos con visitas de mantenimiento cada 3 o 4 meses, aplicando geles fluorados con el cepillo dental, usando saliva artificial, todo con los pertinentes apoyos y reservas. Éstas deben ser lo menos restrictivas posibles, basadas en un plan de tratamiento que no ocasione ningún, o el mínimo, problema. Los responsables deben ser individuos entrenados bajo el consentimiento de los familiares. Si es necesario un tratamiento farmacológico, se recomienda el uso de benzodiacepinas de acción corta e hipnóticos/sedantes tales como trazoiam o lorazepam. Se deben monitorizar los signos vitales pre y postoperatorios, teniendo especial cuidado cuando aumente el riesgo de complicaciones. Otros desafíos importantes para el odontólogo que trata ancianos muy mayores son pasar a un paciente de una silla de ruedas a un sillón dental, el manejo del paciente con xerostomía, reconocer y denunciar el abuso de ancianos, implementar estrategias preventivas apropiadas, usar de forma creativa pins y otras técnicas para la retención de amalgamas, minimizar el efecto de las crestas residuales atróficas debajo de las prótesis y prescribir procedimientos quirúrgicos de forma Efectiva.

Bibliografía

1.- Berkey DB, Berg RG, Ettinger RL, Mersel A, Mann J.The old-old dental patient: a chalienge of clinical decision-making. J Am Dent Assoc 1996; 127: 321-332.

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